65 歳以上のお客様には、病歴の有無に関わらず「医師の診断書」のご提出をお願いしております。
また、ご年齢にかかわらず、下記の病歴診断書に一つでも当てはまる項目があった方は 「医師の診断書」が必ず必要です。
安全なダイビングの実施の為、ご協力をお願い致します。

「医師による診断書」（PDF）

病歴診断書

• カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる
• 花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある
• 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった
• 腰痛を繰り返し起こす
• ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある
• 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた
• 糖尿病である、またはなったことがある
• 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた
• 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である
• 副鼻腔の手術を受けている
• 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）
• 何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある
• 気胸がある、またはなったことがある
• その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある
• 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している
• 過去５年間に、意識を失う頭部の損傷があった
• 腰部または脊椎の手術を受けている
• 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある
• 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている
• 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている
• 意識喪失や、気絶したことがある（完全、または一時的に意識を失う）
• てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している
• 赤痢または脱水症状で治療が必要である
• なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある
• 中程度の運動ができない（例えば、約 1.6 キロの距離を 12 分以内で歩くことができない）
• 心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた
• 心臓発作がおきる、またはおきたことがある
• 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている
• 出血やその他血液障害がある、またはあった
• 過去５年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある

当てはまる項目が 1 つでもあり診断書がない方は、当日ご来店頂いても、ダイビングに参加することが出来ませんのでご了承下さいませ。

【医師の診断書があってもお受けできない可能性がある疾患】

• 心臓・循環器の疾患
• てんかんや神経・脳の疾患
• 肺・呼吸器の疾患
• 精神病・不安障害・行動障害
• コントロール不能の喘息
• インスリン・血糖降下剤により治療中の糖尿病
• 妊娠中

上記項目に当てはまる場合は「診断書」をご持参頂いてもダイビングにご参加頂く事が出来ない場合もございますので、事前に必ずご相談下さい。

健康状態に関して厳しく管理することは、ほかならぬダイブ・ゴビーズをご利用いただくお客様自身のためと思っております。ご理解のほどよろしくお願いします。

ご不明な点がございましたらお気軽にお問合せ下さい。