沖縄 慶良間(ケラマ) 阿嘉島でのダイビングなら「ダイブ ゴビーズ」

ダイビング申込書

下記よりダイビング申込書を事前にご入力して頂くと、ご入力して頂いた申込書をゴビーズにてご用意いたしますので、ダイビング受付時には内容をご確認後「ご署名」のみして頂きます。
未成年(20歳未満)の方は、保護者の署名が必要となりますのでこちらの「ダイビング申込書用紙」を印刷後、保護者が署名したダイビング申込書をご準備いただきご来店ください。

ダイビング申込書の入力

皆さまからいただきましたご予約および個人情報は厳重にお取り扱いさせていただきます。
ご入力いただきました個人情報につきましては、ダイブ・ゴビーズからのメール及び印刷物送付のみで使用させていただきます。


注意

申込書の登録は、お一人1枚になりますので、複数人でご予約の予定の方は、1人ずつ登録してください。
 (*)がついている項目は必ず入力してください。
お申込コース*







お名前*
(例:日本 太郎)
お名前(フリガナ)*
(例:ニホン タロウ)
性別*


住所*
郵便番号

住所
生年月日*


ご職業
電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
携帯アドレス
緊急連絡先
(お名前、電話番号)

続柄
お支払方法


ご滞在について
ご滞在期間
ご宿泊先
お帰りの交通手段



時発便
ダイビングについて
ボートダイビングの経験本数は






ケラマでのダイビングは
回目
阿嘉島でのダイビングは
回目
ゴビーズは
回目
カード指導団体
経験本数
ランク
最後にダイビングした年月
年  月 
(例:2009年8月)
ウェイトは
(10Lアルミタンクの場合)
kg
観たい魚
ご希望のダイビング










希望するポイント
今回のレンタルについて
レンタル器材














レンタルご希望の場合
身長
cm
体重
kg
足のサイズ
cm
BCサイズ
視力
健康チェック
※健康チェックはご自身で正確にご記入ください。

1) 睡眠不足です。
2) 風邪をひいています。(鼻がつまっています)
3) 薬を常用しています。
(具体的に
4) 呼吸器系のトラブル・疾患の病歴があります。
5) 糖尿病です。
6) ひきつけ、めまい、湿疹の病歴があります。
7) 心臓に関する障害の病歴があります。
8) 高血圧症です。
9) 1年以内に手術もしくは病気をしました
10) サイナス(副鼻腔)の疾患があります。
11) 妊娠中です。
12) ぜんそく、肺結核、肺気腫の病歴があります。
13) 閉所恐怖症です。(狭い場所が苦手です)
14) タバコを吸います。
15) 耳もしくは鼻に問題があります。
16) 神経系統が不調です。
17) 医師のもとに通院中または慢性の病気です。
18) 船酔いしやすい。
19) 手足の動きに制限があります。
20) メガネ・コンタクトレンズを使用しています。
21) その他、気になることがあればご記入ください。


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〒901-3311 沖縄県島尻郡座間味村字阿嘉296番地
TEL 098-987-3275 FAX 098-987-3470
沖縄県公安委員会指定安全対策優良事業者 第27号

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